資料請求フォーム

当教習所の資料をお送り致しますので、下記を入力の上、確認ボタンを押して下さい。
このフォームはお客様の情報を安全に取り扱うためSSLによる暗号化通信を行っています。

*」は必須です。(入力の際は「全角」や「半角」などの入力形式にご注意下さい)

  * 
(全角)
  * 
(全角)
 氏(カナ) * 
(全角)
 名(カナ) * 
(全角)
 性別 * 
 
 郵便番号 * 

住所から郵便番号検索
(都道府県市区町村郡を入力して[検索]を押してください)
郵便番号から住所検索
(3桁以上入力して[検索]を押してください)
郵便番号を入力して下さい。(ハイフン無し)
 住所(都道府県) * 
都道府県を選択して下さい。
 住所(市町村郡) * 
(全角)
(例):名古屋市北区
 住所(番地) * 
(数字も全角)
(例):成願寺1−6−50
 住所(マンション・アパート名)   
(数字も全角)

・マンション等にお住まいの方は建物名・部屋番号もお忘れなく記入してください。

 電話番号   
(ハイフン無し半角)
 携帯電話番号   
(ハイフン無し半角)
 ご年齢 * 
 
 ご職業 * 
 
 ご希望車種 * 
普通自動車(MT) 普通自動車(AT)
準中型自動車 中型自動車
大型自動車 大型自動二輪(MT)
大型自動二輪(AT) 普通自動二輪(MT)
普通自動二輪(AT) 小型自動二輪(MT)
小型自動二輪(AT) けん引自動車
大型特殊自動車 普通二種(MT)
普通二種(AT)
 
 お持ちの免許 * 
なし 原付免許
普通免許(MT) 普通免許(AT)
準中型免許 準中型5t限定(MT)
準中型5t限定(AT) 中型8t限定(MT)
中型8t限定(AT) 中型免許
大型免許 小型二輪免許
普通二輪免許 大型二輪免許
けん引免許 大型特殊免許
その他

・中型8t限定・・・平成19年6月1日以前に取得の普通免許

・準中型5t限定・・・平成19年6月2日以降平成29年3月11日以前に取得の普通免許

・普通・・・平成19年6月2日以降に取得の普通免許

 当校をどこで知りましたか?   
 
 メールアドレス * 
(半角英数)

※入力後ご確認の自動返信メールをお送りいたします。携帯電話でドメイン指定受信を設定をされている方はinfo@aichi-ds.jpを事前にご登録ください。

 コメント