中勢自動車学校【高校生限定】2018早トク割引エントリー

このフォームより、中勢自動車学校の「高校生限定!早トク割引」へのエントリーができます。

*」の項目は必須です。プライバシー保護のためSSL通信を採用しています。
お預かりした情報は当校からのご案内以外の目的では使用致しません。

送信後、当校からメールを自動送信します。あらかじめ当校ドメイン「@chusei-ds.com」からのeメールを受信できるようにしておいてください。

 氏(漢字) * 
(全角)
 名(漢字) * 
(全角)
 氏(カナ) * 
(全角)
 名(カナ) * 
(全角)
 郵便番号 * 

住所から郵便番号検索
(都道府県市区町村郡を入力して[検索]を押してください)
郵便番号から住所検索
(3桁以上入力して[検索]を押してください)
(英数半角入力でハイフンなし)
入力例:「5100254」
 住所(都道府県) * 
(全角)
 住所(市町村郡) * 
(全角)
 住所(番地) * 
(全角)
 住所(マンション・アパート名)   
(全角)
 メールアドレス * 
(英数半角)
お間違えのないようご確認ください。
 電話番号(自宅)   
(英数半角入力でハイフンなし)
入力例:「0593861452」
 電話番号(携帯) * 
(英数半角入力でハイフンなし)
入力例:「08069746900」
 生年月日 * 
 
 職業 * 
「学生(高校生)」を選択してください。
※高校3年生以外はエントリー対象外です。
 但し高専3年生は対象です。
 希望車種 * 
普通車AT車(第一種)
普通車MT車(第一種)
※車種は希望で構いません。
 正式には申込み手続き時に決めて頂きます。
 すでにお持ちの免許   
所持免許なし
普通車※2017年3月12日以降取得
普通車(AT)※2017年3月12日以降取得
準中型
準中型(5t限定)
準中型(AT5t限定)
中型
中型(8t限定)
中型(AT8t限定)
大型
小型特殊
大型特殊(限定なし)
大型特殊(農耕限定)
大型特殊(その他限定あり)
けん引
原付
小型自動二輪
小型自動二輪(AT)
普通自動二輪
普通自動二輪(AT)
大型自動二輪
大型自動二輪(AT)
普通二種
普通二種(AT)
中型二種
中型二種(8t限定)
中型二種(AT8t限定)
中型二種(5t限定)
中型二種(AT5t限定)
大型二種
大特二種
けん引二種
※すでにお持ちの免許がございましたら全て選択してください。(免許証をご確認ください)
 高校名 * 
(全角)
 高校卒業後の進路予定 * 
 
 いつ頃に入校したいとお考えですか? * 
※日付は予定(希望日)で構いません。
 正式な入校日は申込み手続き時に決めております。
 ご質問・ご要望等がありましたら入力してください   
※不明点・ご質問ありましたらお書きください。