阪神自動車学院 仮申し込みページ

阪神自動車学院は、お客様の大切な個人情報の適切な取扱い及び
プライバシー保護のため暗号化通信を採用しています。

入力の際「*」は必須です。「全角」や「半角」など入力形式にご注意下さい。
同一メールアドレスでお名前を変えてのお申し込みは出来ません。
(返信メールが届かなかった場合、メールアドレスの不備等が考えられますのでお問い合わせ下さい。)

 氏(全角漢字) * 
 
 名(全角漢字) * 
 
 氏(全角カナ) * 
 
 名(全角カナ) * 
 
 性別 * 
 
 生年月日 * 
 
 連絡先電話番号  (自宅)   
ハイフンなし半角数字.自宅番号を入力して下さい
 連絡先電話番号  (携帯)   
ハイフンなし半角数字
(自宅か携帯番号はどちらか入力して下さい。)
 郵便番号 * 

住所から郵便番号検索
(都道府県市区町村郡を入力して[検索]を押してください)
郵便番号から住所検索
(3桁以上入力して[検索]を押してください)
(ハイフン無し)
 住所(都道府県) * 
 
 住所(市町村郡) * 
 
 住所(番地) * 
 
 住所(マンション・アパート名)   
 
 メールアドレス * 
半角英数
 希望免許(四輪車)   
AT普通自動車
MT普通自動車
中型自動車
普通二種自動車
準中型自動車
大型特殊自動車
 
 普通車希望コース   
スペシャルコース希望(普通車)
安心パック希望(普通車)
 
 希望免許(二輪車)   
大型二輪車
普通二輪車
AT普通二輪車
小型限定普通二輪車
AT小型限定普通二輪車
 
 希望免許(その他)   
限定解除等(限定解除についてご質問がありましたら下記のメッセージ欄にご要望をお書き頂くか、お問い合わせ下さい)
 
 所持免許 * 
なし
原付
普通車
二輪車
準中型
大型特殊
お持ちの免許の種類を選択して下さい。免許をお持ちでない方は
 なしにチェックを入れて下さい。
 お支払い方法   
現金支払(教習所窓口)
銀行振り込み
ローン希望
 
 入校希望日 * 
 
 その他ご意見がありましたらご記入下さい。