仮申し込み

本校への入校を希望される方は下記フォームに必要事項をご記入の上、確認ボタンを押してください。
＊印は入力必須項目です

この申し込みでは正式なお申し込みとはなりません。
入校日にご来校いただき、正式な手続きの後の入校となります。
【住民票（本籍地記載）もしくは免許証が必要です】
なお、ローン希望の方は、事前にご来校いただき、信販会社の手続きが必要となります。

  氏  *   
  名  *   
  氏（カナ）  *  ＊全角カタカナ
  名（カナ）  *  ＊全角カタカナ
  生年月日 年 月 日  *   
  年齢  *   
  性別
男 女
 *   
  ご職業  *   
  学校名（学生の方）*      
  郵便番号

住所から郵便番号検索
（都道府県市区町村郡を入力して[検索]を押してください）
郵便番号から住所検索
（3桁以上入力して[検索]を押してください）
 *  ＊ハイフン無し半角数字
  住所（都道府県）  *   
  住所（市町村郡）  *   
  住所（番地）  *   
  住所（マンション・アパート名）     ＊全角
  電話番号（自宅）*      
  電話番号（携帯）*      
  E-mail アドレス  *  ＊半角英数
  お支払い方法
現金 ローン クレジット
 *   
  入校状況
初回 本校を卒業した事有り
 *   
  希望車種
普通自動車 普通自動車（ＡＴに限る）
大型自動二輪車 普通自動二輪車
普通自動二輪車（限定） 大型自動車
中型自動車 普通審査（普通車のＡＴ限定解除）
二輪審査（普通二輪車の限定解除）
 *   
  取得免許
（現在所持している運転免許）
なし 原付
普通自動車 普通自動車（ＡＴに限る）
普通自動二輪車 普通自動二輪車（ＡＴ）
普通自動二輪車（限定） 大型自動二輪車
大型自動車 中型自動車
大型特殊自動車
 *   
  入校希望日 年 月 日  *   
  希望乗車時間
10:50〜 11:50〜 13:50〜 14:50〜
16:00〜 17:00〜 18:00〜 19:00〜
    主に受講されるご希望時間をお選びください。
18時以降は夜間教習になります。
  ご紹介者名      
  備考欄