仮申込みフォーム

当学院への仮申し込みをいたします。必要事項を入力の上「確認」ボタンを 押してください。
「*」がついている項目は必ずご入力ください。

このフォームは、プライバシー保護のため暗号化通信を採用しています。）
お預かりした情報はお客様へのご案内以外の目的では使用致しません。
＊ご来校頂き手続きを完了した時点で本申込みとなります。

Q.1 入所希望日（おおよそ）  *  年 月 日  
Q.2 希望免許  * 
普通車(AT)
普通車(MT)
ご希望の免許をお選び下さい。＊現在二輪の募集は行っておりません。
Q.3 氏  *  (全角)
Q.4 名  *  (全角)
Q.5 氏（カナ）  *  (全角)
Q.6 名（カナ）  *  (全角)
Q.7 年齢  *   
Q.8 性別  * 
男性
女性
 
Q.9 生年月日  *  年 月 日  
Q.10 郵便番号  * 

住所から郵便番号検索
（都道府県市区町村郡を入力して[検索]を押してください）
郵便番号から住所検索
（3桁以上入力して[検索]を押してください）
(ハイフン無し)
Q.11 住所（都道府県）  *   
Q.12 住所（市町村郡）  *  (全角)
Q.13 住所（番地）  *  (番地も全角)
Q.14 住所（マンション・アパート名）      
Q.15 電話番号(自宅)     (ハイフンなし)
Q.16 携帯番号     (自宅か携帯番号を入れて下さい。ハイフンなし)
Q.17 メールアドレス  *  メールアドレスを入力して下さい。
Q.18 職業      
Q.19 当学院を何でしりましたか？      
Q.20 当学院の他に検討された学校・教習所は？    
富田林 泉北 光明池 近鉄
藤井寺 和歌山県 新開 橋本
紀北 合宿
 
Q.21 自動車学校を何で選ばれていますか？      
Q.22 ご質問     何かご質問がありましたらご記入下さい。

 

送信にお時間がかかる場合がございます。