仮申込みフォーム

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Q.1 入所希望日（おおよそ）  *  年 月 日  
Q.2 希望免許  * 
普通AT
普通MT
普通二輪
普通二輪(AT限定)
小型二輪
小型二輪(AT限定）
ご希望の免許をお選び下さい。
Q.3 氏  *  (全角)
Q.4 名  *  (全角)
Q.5 氏（カナ）  *  (全角)
Q.6 名（カナ）  *  (全角)
Q.7 年齢  *   
Q.8 性別  * 
男性
女性
 
Q.9 生年月日  *  年 月 日  
Q.10 郵便番号  * 

住所から郵便番号検索
（都道府県市区町村郡を入力して[検索]を押してください）
郵便番号から住所検索
（3桁以上入力して[検索]を押してください）
(ハイフン無し)
Q.11 住所（都道府県）  *   
Q.12 住所（市町村郡）  *  (全角)
Q.13 住所（番地）  *  (番地も全角)
Q.14 住所（マンション・アパート名）      
Q.15 電話番号(自宅)     (ハイフンなし)
Q.16 携帯番号     (自宅か携帯番号を入れて下さい。ハイフンなし)
Q.17 メールアドレス  *  メールアドレスを入力して下さい。
Q.18 職業      
Q.19 当学院を何でしりましたか？      
Q.20 当学院の他に検討された学校・教習所は？    
富田林 泉北 光明池 近鉄
藤井寺 和歌山県 新開 橋本
紀北 合宿
 
Q.21 自動車学校を何で選ばれていますか？      
Q.22 ご質問     何かご質問がありましたらご記入下さい。

 

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