入校希望・(お見積書)

＊印は入力必須項目です

 取得希望車種 * 
普通車［MT] 普通車 [AT] 小型二輪[MT]
小型二輪[AT] 原付免許 大型二輪［MT]
大型二輪 [AT] 普通二輪［MT] 普通二輪 [AT]
大型車 中型車 準中型車
大型特殊 牽引車 普通二種
中型二種 大型二種 フォークリフト
同時入校
 
 入校日（希望日）   
年 月 日 普通車のみ(入校日は木曜日と日曜日でお願いします。)
 氏 * 
 
 名 * 
 
 氏（カナ） * 
＊全角カタカナ
 名（カナ） * 
＊全角カタカナ
 郵便番号 * 

住所から郵便番号検索
（都道府県市区町村郡を入力して[検索]を押してください）
郵便番号から住所検索
（3桁以上入力して[検索]を押してください）
＊ハイフン無し半角数字
 住所（都道府県） * 
 
 住所（市町村郡） * 
 
 住所（番地） * 
 
 住所（マンション・アパート名）   
＊全角
 電話番号（自宅）*   
＊ハイフン無し半角数字
 電話番号（携帯）*   
＊ハイフン無し半角数字
 E-Mail * 
＊半角英数
 性別   
男 女
 
 誕生日 * 
年 月 日  
 年齢 * 
 
 ご入校予定   
 
 何月までに卒業希望欄   
年 月 日  
 教習時間帯 * 
 
 現在お持ちの免許   
無し 普通免許（ＭＴ） 普通免許（ＡＴ）
準中型免許（５ｔに限る） 準中型免許 中型免許（８ｔに限る）
中型免許 大型免許 小型特殊免許
大型特殊免許 牽引免許 原付免許
小型二輪免許（ＡＴ） 小型二輪免許（ＭＴ） 普通二輪免許（ＡＴ）
普通二輪免許（ＭＴ） 大型二輪免許（ＡＴ） 大型二輪免許
 
 ご職業 * 
 
 当校卒業生です   
はい いいえ
 
 紹介（卒業生・代理店・紹介カード等） * 
有 無
 
 お支払い方法   
現金 ローン
クレジットカード払い 振込（手数料はご負担お願いします）
PayPay
 
 どこで当校を知りましたか？   
 
 問い合わせ   
 

 

記入して頂いた内容を確認させて頂き、資料等をメールに添付し、返信させて頂きます。ありがとうございました。